お名前	お名前の入力は必須ではありませんが、差し支えなければご記入ください。姓名
お名前(かな)	せいめい
性別必須	男性女性 ※選択してください
ご住所（都道府県・海外）必須（都道府県・海外）
ご住所（市町村以下）
e-mail必須	確認のため、再入力をお願いします。配信を希望するメルマガを選択して下さいワンネス財団メールマガジン注）送信後、ワンネス財団から正常に届いた旨の自動返信メールをお送りしています。届かない場合は、メールアドレスの記載間違いやメール拒否設定（迷惑メール設定）をされている可能性があります。◆「ワンネス財団メールマガジン」は、依存症に関するトピックスやイベント情報などお届けするメルマガです。必要のない場合はチェックをはずしてください。
連絡先電話番号（携帯可）必須	◆メールアドレス間違い、返信エラー等の場合の連絡先になりますので、ご記入ください。

ご相談について必須	ギャンブル依存インターネット・ゲーム依存アルコール依存薬物依存その他の依存対象「生きづらさ」や「悩み」に関するもの触法関連その他のご相談
相談者様と当事者様の関係必須	相談される貴方様と、当事者様とのご関係を選択してください。ご本人（ご本人の）父（ご本人の）母（ご本人の）夫（ご本人の）妻（ご本人の）子（ご本人の）親戚（ご本人の）きょうだい（ご本人の）友人・知人その他のお立場（備考欄にお書きください）
ご相談内容必須	現状や知りたいことなど、できるだけ詳しくお書きください。
備考欄

心身の回復とウェルビーイングな生き直しを。

ワンネス財団メール相談申込フォーム